“您好！這里是嘉祥縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心， 請(qǐng)問您是劉萍 （化名）嗎？”

　　“是，我是劉萍。”

　　“現(xiàn)在想打擾您幾分鐘，給您做個(gè)關(guān)于就醫(yī)報(bào)銷的回訪。 請(qǐng)問您上個(gè)月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院了嗎？”

　　“住院了，住了有10天左右。”

　　“您是因什么病住院的？醫(yī)院給您做了哪些治療？”

　　“婦科病住院，宮頸炎。打吊瓶輸液治療的， 還給查了血， 做了B超。”

　　“醫(yī)院給您做中藥灌腸、陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術(shù)了嗎？”

　　“沒有做。”

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　　這是不久前， 山東省嘉祥縣醫(yī)保中心開展對(duì)出院參保患者電話回訪中的一幕。 通過電話回訪， 該縣醫(yī)保中心工作人員發(fā)現(xiàn)， 在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單中， 劉萍病例醫(yī)囑上的內(nèi)容是中藥灌腸、 陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術(shù)，而患者并沒有接受這些治療。 后經(jīng)調(diào)查取證， 查實(shí)該病例是一起造假騙取醫(yī)保基金的案件， 實(shí)際騙取醫(yī)保基金832元。 嘉祥縣醫(yī)保中心依法將此筆醫(yī)保基金追回， 并對(duì)該醫(yī)院和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處罰。

　　為有效預(yù)防和查處門診轉(zhuǎn)住院、冒名住院、 掛床住院等騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為， 近年來， 嘉祥縣醫(yī)保中心建立了對(duì)出院參保患者的電話回訪制度， 對(duì)電話回訪中發(fā)現(xiàn)的可疑線索及時(shí)調(diào)查核實(shí)， 一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。

　　嘉祥縣醫(yī)保中心的電話回訪重點(diǎn)是在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院3次以上的參保患者，指標(biāo)數(shù)據(jù)異常的參保患者，在理療科、康復(fù)科、兒科、外科及對(duì)外承包科室治療的參保患者。具體回訪內(nèi)容包括：回訪對(duì)象是否患病住過院，住院治療情況，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用情況，實(shí)際報(bào)銷情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、結(jié)算報(bào)銷的滿意度等。嘉祥縣醫(yī)保中心將電話回訪滿意度納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核之中，并與下年度住院費(fèi)用總額預(yù)付相掛鉤，從而促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、自我約束，提升服務(wù)水平。

　　嘉祥縣醫(yī)保中心要求， 對(duì)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保患者的回訪率要分別達(dá)到100%、80%和50%。 為防止人情干擾， 嘉祥縣醫(yī)保中心還實(shí)行電話回訪回避制度，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)回訪另一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的出院參保患者。 縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)3家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保患者的回訪。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)， 截至目前， 嘉祥縣醫(yī)保中心已回訪10239人次， 發(fā)現(xiàn)違規(guī)案件6起， 移交相關(guān)部門4起，網(wǎng)上追逃1人， 追回騙取的醫(yī)保基金10.5萬元， 扣除違約金16.6萬元， 中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，取消醫(yī)保醫(yī)師資格5人。